Carillas sin tallado (minima agresión)

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Dr. Ángel-Orión Salgado Peralvo

Graduado en Odontología. Universidad Complutense de Madrid.

Dr. Gonzalo Ansa

Graduado en Odontología. Universidad Complutense de Madrid.

Dr. Jesús Peláez

Profesor asociado del Departamento de Estomatología I. Facultad de Odontología de la UCM.

CARILLAS SIN TALLADO

RESUMEN

Las carillas sin preparación brindan la posibilidad de obte- ner restauraciones de manera directa y semipermanentes cada vez más naturales, mediante técnicas mínimamente in- vasivas y gracias al desarrollo de la «Odontología adhesiva».

El principal objetivo de este artículo es dar a conocer las particularidades de la técnica de carillas sin preparación den- taria, abordando diferentes aspectos, como, por ejemplo, los casos en las que están indicadas y en los que no o las ventajas e inconvenientes derivados de su uso, así como el procedimiento de realización, —individualizado en cada ca- so—, y teniendo en cuenta las características del paciente.

Palabras clave: Facetas estéticas, carillas sin prepa- ración, y restauraciones adhesivas.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, la sociedad se preocupa cada vez más por la estética. En este sentido, el rostro es el primer contac- to visual a la hora de relacionarse con los demás, provo- cando el rechazo del observador o la falta de confianza en la propia persona cuando no se corresponde con los parámetros aceptados socialmente, por esta razón, cada día se demandan más tratamientos estéticos.

A nivel del sector anterior, además de las distintas restau- raciones convencionales disponibles, gracias a la «Odontolo- gía adhesiva», existe un abanico más amplio de posibilidades de tratamiento, ajustado a las necesidades y expectativas del paciente. Unos tratamientos que cuidan la estética y, al mismo tiempo, conservan la mayor cantidad de estructura dental mediante técnicas mínimamente invasivas.

Durante mucho tiempo, para mejorar la estética de la sonrisa del paciente se utilizaban restauraciones de co- ronas totales, que constituyen un sistema más invasivo

Dr. Pablo G. Cogolludo

Profesor asociado del Departamento de Estomatología I. Facultad de Odontología de la UCM.

Dr. Andrés Sánchez Monescillo

Departamento de Estomatologia. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos

e irreversible para la estructura dental, por tanto, estas técnicas son una alternativa más conservadora a la pró- tesis fija convencional.

De este modo, mediante restauraciones adhesivas de carillas, se pueden solucionar alteraciones tanto de la for- ma, como de posición e, incluso, del color de los dientes, sin necesidad de reducir la cara vestibular del paciente para su colocación. Algo importante si se tiene en cuen- ta que, cada vez más, la estética ocupa un papel impor- tante en la sociedad.

Primeramente, conviene hacer una clasificación de las carillas existentes. Según Macchi, una carilla es un «blo- que que se fija a la superficie vestibular de un diente an- terior, fundamentalmente para mejorar sus aspectos es- téticos» (1). Estas restauraciones se pueden clasificar: •Según la composición del material:

– Resinas (composite).

– Porcelanas. •Según el método:

– Resinas compuestas:
Directas (a mano alzada).
Indirectas (en modelo o laboratorio).

– Porcelanas indirectas (laboratorio).

Este tipo de preparaciones se engloban dentro del con- cepto de «bioestética», es decir, aquellas técnicas que le dan prioridad a procedimientos de adición, o micro o mí- nimamente invasivos con el objetivo de preservar la es- tructura y biomecánica dental.

Los sistemas cerámicos sin preparación son reforza- dos con leucita y disilicato de litio en carillas laminadas que proporcionan a la preparación gran resistencia con espesores de 0,1 a 0,7 mm. Estas carillas reemplazan la porción de esmalte visible y son adheridas fuertemente a la superficie del diente (2).

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ANTECEDENTES

En 1937 el doctor Charles Pincus presentó, por primera vez, las carillas en dientes anteriores, que consistían en fa- cetas de porcelana colocadas provisionalmente, según las exigencias de los primeros planos a actores de Hollywood.

Más tarde, en 1955, Buonocore y Bowen, desarrolla- ron la técnica de grabado ácido del esmalte, iniciando a la profesión en la llamada «Odontología adhesiva», mate- ria en la que consiguieron grandes avances (3).

El doctor Alain Rochette, en Francia, fue el primero en proponer, en 1975, el uso de restauraciones de cerámica adheridas en la dentición anterior sobre esmalte previa- mente grabado (4). Sin embargo, el concepto de carillas «sin preparación» fue descrito —a principios de 1980— por Calamia y Simonsen, ya que descubrieron el efecto de grabado del ácido fluorhídrico sobre la cerámica (5). Estas carillas originales eran de 0,5 mm. de grosor aproximada- mente, siendo actualmente de 0,3 mm (6).

JUSTIFICACIÓN

Las carillas «sin preparación» son una opción de conser- vación de la estructura del diente estéticamente equiva- lente a las carillas que requieren preparación (7). Además suponen una alternativa válida para la restauración, tan- to estética como funcional del frente anterior de la son- risa del paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una búsqueda en la base de datos de PUBMED, con las palabras clave «no-prep veneers» y, a su vez, se ha analizado la bibliografía de los artículos se- leccionados.

RESULTADOS

Los principales factores a tener en cuenta en la prepara- ción de carillas dependen de las expectativas del pacien- te y de algunos factores anatómicos y funcionales como la posición de la línea media, los labios y su volumen, co- lor, posición del borde incisal, malposiciones, línea de la sonrisa, contornos y oclusión deseados (7).

Asimismo, el grosor de la restauración depende de la posición, del color y de la forma del diente subyacente, así como del tipo de porcelana, todo ello puede ser crea- do en 0,3 mm. de preparación.

Ventajas

•Permiten mantener la salud de la estructura dental (8). Este tipo de tratamientos más conservadores son reco- mendables en pacientes jóvenes (9).

•No necesita anestesia (10).
•Ausencia de sensibilidad post-operatoria (10).
•La unión a esmalte tiene una mayor adhesión que a den-

tina (10).
•Mínimo estrés de flexión.

ES POSIBLE SOLUCIONAR LAS ALTERACIONES DE LA FORMA, LA POSICIÓN Y EL COLOR DE LOS DIENTES MEDIANTE RESTAURACIONES ADHESIVAS DE CARILLAS Y SIN NECESIDAD DE REDUCIR LA CARA VESTIBULAR DEL PACIENTE PARA SU COLOCACIÓN

•Restauraciones de larga duración (11).
•Gran nivel de aceptación del tratamiento por los pacien-

tes (7).
•Excelente estética (12). Según la opinión de muchos auto-

res, la estética conseguida con restauraciones de porce-

lana adheridas es superior a la lograda con coronas (9). •Gran biocompatibilidad y translucidez (13).
•Refuerza el esmalte debilitado o agrietado (8). •Proporcionan un blanqueamiento de la sonrisa perma-

nente (8).
•Alta predictibilidad y elevado éxito, cifrado en torno al

99% en cinco años y al 97% a los 15 años (14). •Dureza similar o incluso superior a la del esmalte (8). •Requieren dos visitas (8).
•No requiere el uso de provisionales (8).

Inconvenientes

•La anchura de los dientes que se restauran no puede ser variada significativamente.

•Existen restricciones en dientes asimétricos o malposi- cionados.

•Debido al fino espesor de la porcelana y a su translucidez, puede permitir que se transparente el color real del dien- te subyacente (7), por lo que conviene considerar el gra- do de translucidez y opacidad del material cerámico, así como su espesor. En ciertas ocasiones, puede conside- rarse hacer un blanqueamiento del diente subyacente y usar cementos de composite con colores adecuados (2).

•Sobrecontorneado (2).
•Fracturas (2).
•Necesitan una técnica muy meticulosa de producción y

cementación (12).

Requisitos

•El tono del diente natural debe ser parecido al color de- seado: es posible aclarar hasta dos tonos en una cari- lla sin preparación (15).

•El perfil de los dientes debe ser lo más parecido posi- ble al ideal o tener cierta inclinación lingual (16).

•La composición dentaria debe tener una forma ideal de arco —o parecida al mismo— (16).

•Dientes anteriores maxilares de pequeño tamaño (15).

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Indicaciones para carillas de porcelana

•Cubrir coloraciones dentales resistentes a los procedi- mientos de blanqueamiento (4):

– Coloración leve por medicamentos (tetraciclinas) (17). – Coloración debida a traumatismos (5).
– Coloración por tratamientos endodónticos (5).

•Cuando es necesario ampliar modificaciones morfológi- cas en dientes anteriores:

– Dientes conoides (4).
– Cierre o reducción de diastemas y espacios interden-

tales (4).
– Aumento de la longitud y del relieve incisal (4).
– Malposiciones moderadas (5).
– Dientes deciduos. Una situación poco usual que nor-

malmente se presenta a nivel de caninos superio- res deciduos, los cuales permanecen en boca como consecuencia de la inclusión o retención de caninos permanentes, provocando una alteración de la esté- tica de la sonrisa con un color diferente y un tama- ño menor que los dientes adyacentes definitivos (5).

•En restauraciones extensas de dientes anteriores: – Retratar coronas y prótesis sin eliminarlas (8). – Dientes extremadamente sensibles (8).

Contraindicaciones

•Alteraciones del esmalte:
– Poca superficie de esmalte.
– Graves hipoplasias de esmalte.
– Bruxismo con grandes desgastes y pérdida importan-

te de la dimensión vertical. •Falta de higiene oral. •Alteraciones oclusales:

– Mordidas cruzadas anteriores no funcionales.

– Grandes diastemas en el grupo anterior. •Respiradores bucales.
•Policaries.
•Práctica de deportes de contacto. Es conveniente reco-

mendar el uso de protectores.

Técnica

El protocolo de diseño de las carillas no puede ser gene- ralizado, debe ser específico para cada caso e individua- lizado según el paciente (7), considerando sus expectati- vas y la posibilidad de satisfacerlas.

Además, el paciente puede tener cierta idea del resul- tado, ya que es posible recrear la estética final median- te el encerado diagnóstico, mock-up o una recreación por ordenador (7).
•Fases previas

– Historia clínica en la que se recogen datos de gran importancia legal.

– Exploración clínica y oclusal con el fin de evaluar el estado de salud periodontal, importante en cualquier tipo de restauración adhesiva, y las parafunciones,

siendo un factor desfavorable en este tipo de res-

tauraciones.
– Un diagnóstico del estado dentario para analizar la si-

tuación de salud pulpar, radiografías previas y diag- nóstico diferencial con las alteraciones en el color más frecuentes como la hipoplasia, hipocalcificación, caries, restauraciones estéticas decoloradas, fluoro- sis y amelogénesis imperfecta. El esmalte remanen- te tiene que ser suficiente en cantidad y calidad pa- ra la adhesión de la restauración.

– Fotografías previas al tratamiento que permitan un control del post-tratamiento (Figuras 1 y 2).

– Sentar la indicación —si es necesario— de blanquea- miento previo a las restauraciones, con el objetivo de aclarar el tono base y disminuir por tanto el grosor de las carillas. Para cubrir los objetivos hay que con- siderar el color del cemento que se va a utilizar (14).

Figuras 1 y 2. Situación inicial.

•Fases clínicas

– Impresiones de alginato de ambas arcadas para es- tudiar el caso.

– Registro de la oclusión.
– Montaje en articulador.
– Realizar modelos de estudio para el análisis de la for-

ma, contorno y tamaño dentario.
– Un encerado diagnóstico que se puede realizar tan-

to a nivel clínico como en laboratorio, de ello saldrá: a) Una maqueta diagnóstica o mock-up. Es necesa- rio hacer una llave de silicona de la preparación del modelo encerado, la cual se rellena con acríli-

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Figura 3. Mock-up. Figura 4. Preparación de los dientes. Figuras 5 y 6. Carillas terminadas (espesor de 0,1 mm.)

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co provisional y se coloca en la boca del paciente, donde endurecerá. A continuación, hay que retirar- la y acto seguido ajustarla y pulirla.

Esta maqueta es útil para obtener una visión de la forma, tamaño, comodidad y fonación, entre otros aspectos, de la futura rehabilitación (7) (Figura 3).

b) En el momento del mock-up, se determina la longi- tud necesaria de la corona dentaria. Para saber si hay que realizar una cirugía mucogongival y la me- dida en la que ésta se debería hacer, el encera- do se debe extender solapándose con la encía del modelo. De este modo, al probarlas en boca, las carillas se solaparán con la encía del paciente. Su perfil de emergencia será modificado levemente, sin embargo, proporciona una información muy in- teresante del resultado (9).

c) Para su realización, el material elegido es resi- na acrílica o una resina de composite que genera una reacción exotérmica limitada. Es fácil de ma- nejar y tiene menos porosidad que el polimetil me- tacrilato (9).

d) A veces es conveniente modificar la forma y longi- tud dentaria en boca, de forma grosera, para faci- litar la máxima información cuando las carillas se

construyen por procedimientos indirectos.
– Preparación —si fuera necesario— de los dientes con guías de silicona para controlar el grosor de la pre- paración siguiendo el encerado realizado (Figura 4). – Toma de impresiones con silicona de adición median-

te la técnica de doble impresión.
– Toma de color con guías de muñones. El color de la

porcelana no siempre cumple las expectativas del pa- ciente, lo que puede provocar el fracaso del tratamien- to. Estos problemas surgen debido al poco espesor de la porcelana y a la luz que deja pasar, que puede transparentar el color real del diente subyacente a la preparación (7). Por estas razones, hay que estable- cer las características ópticas del esmalte y la den- tina del paciente (12).

– Elección del material de restauración y de la técni- ca de fabricación para comenzar su confección (Fi- guras 5 y 6).

– Pre-tratamiento de las carillas antes de su envío a la clínica:
1) Utilización de óxido de aluminio a presión (1 -1.5

atmósferas), granulometría de 50 micras para au-

mentar la superficie de retención de la carilla. 2) Lavar y secar.

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  • –  Envío de las restauraciones a la clínica, allí se prueba el asentamiento, la estabilidad o el ajuste. Su mane- jo es delicado y utilizando un instrumento romo o un bastoncillo con un poco de cera es posible manejar las carillas sin demasiado riesgo de rotura.
  • –  Para la preparación de la carilla hay que grabar con ácido fluorhídrico al 10% durante 60 segundos (fel- despática) o durante 20 segundos (disilicato).
    A continuación lavarla sumergiéndola en agua desti- lada, alcohol de 95% o acetona durante 4-5 minutos, —si es en un baño de ultrasonido mejor—. Así se eli- minan los depósitos formados con la reacción cerá- mica-ácido fluorhídrico. Este procedimiento es espe- cialmente beneficioso en las cerámicas vítreas con un alto contenido en vidrio, ya que dejan orificios y túneles retentivos que serán muy importantes para la retención y durabilidad de las restauraciones de este material (18).
  • –  Como las moléculas de silano se condensan y se aco- plan mejor en la superficie de cerámica, hay que la- var con agua destilada y secar, a ser posible con ai- re caliente durante dos minutos.
  • –  Silanización de la superficie cerámica que facilita la adhesión entre sustratos inorgánicos y polímeros or- gánicos.
  • –  Para la preparación dentaria, primero se coloca hi- lo de retracción de 00 insertado en el fondo del sur- co gingival perimetral al diente, dique de goma, des- pués se desengrasan los dientes con piedra pómez y copa de goma, así los dientes adyacentes se sepa- ran con banda de acetato y se acuñan en interproxi- mal (2), ácido ortofosfórico al 37% y acto seguido hay que lavar y secar.

– Poner el adhesivo dentinario o primer y aplicar sua- vemente un chorro de aire, —no polimerizar—. A par- tir de este momento, es preferible apagar la luz del equipo para que no haya una polimerización prematu- ra del campo operatorio que pudiera impedir el asen- tamiento correcto de las restauraciones.

La cementación se hace individualmente, respetando el eje de inserción de la carilla y controlando el asenta- miento con presión uniforme. De esta forma, se escurre el cemento para evitar la formación de poros que conlle- va a la aparición de puntos negros antiestéticos en las restauraciones, debilitando la cohesión estructural de la carilla (19).

Una polimerización inadecuada incrementaría la solu- bilidad del cemento y facilitaría la producción de un fa- llo adhesivo.

  • –  Fotopolimerizar los márgenes de 3 a 5 segundos y re- tirar con sonda los excesos. A continuación, hay que fotopolimerizar el resto de la restauración alrededor de 60-90 segundos por cada superficie y retirar las cuñas y matrices. Finalmente, polimerizar con la cu- bierta de glicerina a la manera de las restauraciones indirectas de composite.
  • –  Encajar con instrumentos específicos que no dañen la porcelana.
  • –  Realizar el ajuste de oclusión, las guías y el aseado interproximal de los espacios (19).
  • –  Es imprescindible fotografiar los resultados finales del tratamiento (Figuras 7 y 8).

    Es importante tener en cuenta que el procedimiento de adhesión tiene un mayor porcentaje de éxito si la ad- hesión se realiza en dos pasos en vez de los simplifica- dos en un paso (20).

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Figuras 7 y 8. Resultado nal.

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Finalmente, se llevará a cabo un programa de mante- nimiento, incluyendo férulas de descarga nocturnas (12).

•Consideraciones acerca del agente cementante

Éste es un aspecto crítico en el éxito a corto y largo plazo de las carillas. En las restauraciones adhesivas de cerámica grabada, intervienen elementos como la integridad de la adhesión entre superficies —cerámi- ca-superficie dentaria— y, a su vez, un adecuado cu- rado del cemento. El grado de polimerización de es- tos materiales disminuye con el espesor del material y al interponer porcelana entre la fuente luminosa y el cemento, puede contribuir a una incompleta poli- merización de éste, disminuyendo sus propiedades mecánicas y su rendimiento clínico (21).

El color final de la carilla de porcelana está deter- minado por diferentes factores que incluyen el color y el espesor de la carilla de porcelana (22) —factor fundamental— (23) y del agente cementante, además del color de la estructura dental subyacente.

Generalmente, una carilla cerámica relativamente fina, cementada sobre un diente con no demasia- das alteraciones en el color, produce un buen resul- tado estético.

Por otro lado, cuando no se consigue un color si- milar al de los dientes adyacentes, los clínicos sue- len usar cementos de resina con diferentes tonalida- des para enmascarar el color del diente subyacente y modificar el tono final de la restauración cerámica, aunque actualmente no hay un consenso en la litera- tura acerca de la influencia del cemento en el cam- bio de color (22).

El uso de cementos de prueba de la misma casa comercial que el cemento de resina utilizado es muy útil en la selección del color de éste a la hora de ce- mentar una restauración.

También es importante que el color de los agentes cementantes sea el mismo tras la polimerización, ya que puede variar el color de nuestra restauración. Al- go que suele suceder y que hay que considerar a la hora de su elección, ya sea visualmente en la clíni- ca o mediante técnicas espectofotográficas en el la- boratorio, reproduciendo fielmente el color de la por- celana (22).

A su vez, hay que tener en cuenta que el uso de ce- mentos de resina de diferentes colores debajo de ca- rillas de porcelana puede causar diferencias de color:

– Se observan mayores cambios en carillas vitroce- rámicas reforzadas con leucita (IPS Empress Esthe- tic de Ivoclar Vivadent).
– El menor cambio se percibe con vitrocerámicas de disilicato de litio (IPS Empress e.max Press de Ivoclar Vivadent).

– Cuanto mayor es el grosor de la carilla, menos in-

EL PROTOCOLO DE DISEÑO DE LAS CARILLAS NO PUEDE SER GENERALIZADO, SINO QUE DEBE SER ESPECÍFICO PARA CADA PACIENTE Y ADAPTADO A SUS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS

fluye el color del agente cementante subyacente. – El opaquer blanco del cemento de resina produ- ce cambios significativos en el color de la restau- ración (23).

DISCUSIÓN

Con la evolución de los materiales de restauración, las op- ciones de tratamiento se han ampliado. En la actualidad, la tasa de éxito es del 95% a los 15 años, con la técnica de desproteinización del esmalte seguramente este por- centaje aumente gracias a una mejor unión de la porcela- na al esmalte.

Es mejor el no desgaste dental que realizar la técnica convencional, ya que apenas hay casos de descementa- ción de las carillas o fractura de la restauración. Además, proporcionan una opción de tratamiento sin deteriorar la superficie del esmalte, teniendo en cuenta que la meta principal es mejorar la calidad de vida a través de una sa- lud oral duradera.

Las principales diferencias entre la técnica convencio- nal de preparación dentaria para carillas y la técnica sin preparación se describen en la Tabla 1.

Por otro lado, las principales diferencias entre cari- llas de composite y de cerámica aparecen en la Tabla 2.

La porcelana Lumineers es una buena opción, por los años que lleva en el mercado, el soporte de los estudios científicos reportados y la vitrocerámica de disilicato de li- tio IPS e. Max, lo cual requiere de un buen ceramista den- tal y de la habilidad del odontólogo.

CONCLUSIONES

Las carillas sin preparación son una alternativa estética a tener en cuenta por sus excelentes resultados clínicos a largo plazo y por la agresión mínima al tejido dentario. Sin embargo, no todos los casos se pueden tratar con este tipo de restauraciones.

Primero, es necesario conocer perfectamente sus indi- caciones y contraindicaciones, así como las distintas fa- ses clínicas y de laboratorio para poder conseguir resul- tados predecibles.

No todos los casos se deben de tratar con carillas ce- rámicas indirectas, ya que existen otras alternativas co- mo los composites, con ellos se pueden obtener resulta- dos estéticos muy favorables.

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Tabla 1: Diferencias entre carillas convencionales y de mínima preparación.

Sin preparación

Preparaciones convencionales

Tratamiento sumamente conservador.

Tratamiento conservador.

Indicado para pequeñas correcciones del borde incisal, fracturas dentales, dientes conoides y diastemas.

Indicado para dientes con alteraciones de color, malposiciones mediodistales, inclinaciones vestibulopalatinas y apiñamientos.

No se talla el diente a restaurar.

0,3-0,5 mm. en tercio incisal, 0,6-1,0 tercio medial y 1,0-2,1 mm. en tercio incisal.

Preparaciones supragingivales.

Preparaciones supra y subgingivales.

Procedimiento de corta duración (1h.)

Larga duración (5h.)

No necesita restauraciones provisionales.

Necesita restauraciones provisionales.

Hilo de retracción no siempre necesario.

Las impresiones requieren hilo de retracción.

La técnica de laboratorio es muy complicada y exhaustiva.

La técnica de laboratorio es muy complicada.

Agotamiento emocional mínimo.

La duración del procedimiento es muy larga y requiere previamente provisionales.

Cementado complicado y crítico en el éxito del tratamiento.

El cementado es complicado.

Las fracturas son más frecuentes durante el proceso de restauración —trabajo de laboratorio, prueba y cementado— debido a la gran finura de las carillas.

Las fracturas son menos frecuentes.

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Tabla 2: Diferencias entre carillas composite y porcelana.

COMPOSITE

CERÁMICA

Vida media

5-10 años (pierden brillo y pueden pigmentarse).

15-20 años.

Resistencia

Reparación más sencilla.

Repetición del proceso.

Técnica

Más sencilla.

Más laboriosa (manipulación y cementado).

Duración

Una única sesión.

Dos sesiones: una de preparación y otra de colocación.

Coste

Asequible.

Mayor coste.

Procedimiento

Clínico.

Clínico y de laboratorio.

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