Carillas de porcelana sin preparación.

Non preparation porcelain veneres.

Dr. José de Jesús Cedillo Valencia

Maestro del Postgrado de Prótesis Bucal Fija y Removible. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

Recibido: Octubre de 2011.
Aceptado para publicación: Octubre de 2011.

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La continua mejora de los materiales y técnicas protésicas ha permitido que el aspecto estético de algunas restauraciones se fundamente en la cerámica sin metal, principal- mente para los dientes anteriores.

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Diversos autores han revisado es-

te tema, concluyendo que el empleo de estos materiales es adecuado y fiable en la clínica. 4Estos datos han hecho posible el tratamiento con carillas de porcelana como una forma eficaz y segura para conseguir y mejorar la estética del sector anterior, en pacientes preocupados y ne- cesitados de ello. En Inglaterra calcula que se elaboran y colocan en la boca más de 100,000 carillas cerámicas al año.5 Su alta predictibilidad y su elevado porcentaje de éxito, que se cifra en torno al 99% a los 5 años 6 permiten ofrecer una alternativa terapéutica muy satisfactoria, con un porcentaje de éxito alrededor del 97% a los 15 años. 7

Una carilla de cerámica consiste en una lámina de porcelana que recubre parcialmente un dien- te, a modo de veneer, al que se une por medios micromecánicos adhesivos tras el grabado del esmalte. La adhesión de las carillas de porcelana al diente, se consigue mediante el concurso de cuatro elementos principales, a saber: 8

a.La carilla de porcelana propiamente dicha, grabada en su cara interna, aquella que se en- frentará a la superficie dentaria.
b. El diente a que irá destinada la carilla, que es- tará acondicionado en su superficie adamantina. c. Un elemento químico silánico como elemento de acondicionamiento y unión entre la carilla de porcelana y el cemento de resina.

d. Un cemento de resina, que servirá de inter- face entre el diente preparado y la cerámica. Aparte de sus ventajas estéticas sobre las resi- nas las nuevas porcelanas son muy resistentes, tienen una dureza similar o incluso superior a la del esmalte.

Evolución histórica.

La mayoría de los dentistas creen que los comien- zos de la odontología cosmética, se iniciaron con las resinas. Pero la sensación estética que proporciona la sonrisa se ha tenido en cuenta desde el primer retrato pictórico, hasta el des- cubrimiento de la fotografía. Si observamos la mejora de la fotografía desde el siglo XIX hasta nuestros días, seremos conscientes del perfec- cionamiento a que ha sido sometida. En el cine

ocurrió lo mismo. En los años 20 mejoraron las técnicas de proyección, apreciándose más los defectos estéticos. Por este motivo los produc- tores de Hollywood exigían a los actores una mayor perfección, especialmente en sus sonri- sas; ya que no todos poseían una dentición per- fecta. Por aquel entonces el Dr. Charles Pincus, dentista de Beverly Hills, intentaba mejorar el aspecto estético de sus pacientes, muchos de los cuales trabajaban en la industria cinemato- gráfica. El reto era mejorar los primeros planos de las sonrisas con algo estético, cómodo, que no interfiriera con la función fonética y que se mantuviera en la boca el tiempo necesario durante el rodaje de las distintas secuencias cinematográficas. Desarrolló así las carillas de porcelana, que cumplían estos requisitos. La técnica consistía en cocer una capa muy fina de porcelana sobre papel de aluminio, diseñando de esta forma unas carillas ferulizadas, que se pegaban temporalmente sobre los dientes del actor que iba a actuar. 9

El gran inconveniente de estas carillas era la falta de componentes de adhesión que posibilitaran la estabilidad de estas reconstrucciones a largo plazo. En 1955, Buonocuore consigue grabar el esmalte dental, lo que supuso un paso impor- tante en la adhesión al tejido dentario, pero no se conseguía adherir a las cerámicas. 10

En 1972 el Dr. Alain Rochette publica un artí- culo donde describe un nuevo concepto de ad- hesión entre esmalte grabado y restauraciones de porcelana sin grabar. A ésta, la porcelana, se le aplicaba un producto, el silano, para facilitar la adhesión química de un cemento de resina sin partículas de relleno. Aunque los resultados obtenidos a lo largo de un año fueron excelen- tes, durante mucho tiempo se dejó de hablar de su producto. 11 Pasaron los años hasta que los doctores Simonsen y Calamia, en la década de los 80, descubren el efecto de grabado del áci- do fluorhídrico sobre la cerámica. Es a partir de entonces cuando se puede decir que comienza el avance de las carillas de porcelana. 12

Selección del material.

El material de las carillas de porcelana sin pre- paración que más estudios tiene a lo largo de más de 20 años 13, es el de la porcelana feldes- pática Cerinate®, cuyo nombre comercial es Lu- mineersTM, fabricadas por la compañía Den-Mat® de Santa María, California. Su composición exacta hasta el momento es un secreto comercial. La

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Fotografía 1. Vista frontal inicial.

Fotografía 4. Encerado Diagnóstico.

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Porcelana Cerinate es una porcelana feldespá- tica, tiene una estructura microcristalina. Esos cristales tienen una distribución uniforme, refor- zada con cristales irregulares de leucita, siendo su dureza flexural similar a la de la porcelana de oxido de aluminio; tiene un bajo coeficien- te de expansión térmica, lo cual ayuda a evitar la posibilidad de fractura y despegamiento. 14Esta Porcelana puede ser fabricada hasta 0.2 mm. de espesor (aproximadamente como el grosor de una lente de contacto). La gran ventaja de la Porcelana Cerinate®, es elaborar carillas con gran dureza y menor espesor, sin la necesidad de remover tejido sano. 15

Indicaciones.

  • Re-tratar coronas y prótesis sin eliminarlas.
  • Dientes permanentemente manchados.
  • Dientes extremadamente sensibles.
  • Dientes fracturados y agrietados.
  • Dientes con formas anormales.
  • Ortodoncia en dos citas.
  • Dientes desalineados.
  • Dientes moteados.
  • Diastemas.Ventajas.
  • Dos visitas.
  • No requiere aplicación de anestesia local.
  • No se necesita colocar provisionales.
  • Genera un Blanqueamiento permanente.
  • Refuerza el esmalte debilitado.
  • No produce sensibilidad postoperatoria.
  • Mejor adhesión a esmalte vs. dentina.
  • Evita la reducción de estructura dental.
  • Ideal para pacientes que solicitan procedi-mientos de Odontología de Mínima Invasión.

Fotografía 2. Vista lateral derecha inicial.

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Fotografía 3. Vista lateral izquierda inicial.

Caso clínico.

Se presenta en la consulta una paciente joven, de sexo femenino, quien externa que no está contenta con su sonrisa (Fotografías 1- 3). Presenta restos de resina en donde intentaron cerrar diastemas; también hay desgaste de sus bordes incisales, sobre todo en los caninos. El tamaño de sus dientes no es proporcional, ya que su zenit no corresponde. También relata que desearía mejorar la forma y color de sus dientes. Se elabora el expediente clínico, el cual consta de historia clínica, serie radiográfica y modelos de estudio, elaborándose además el encerado diagnóstico (Fotografía 4), que me sirve para

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ver si se pueden lograr los objetivos estéticos y también para que vea el paciente lo que se puede lograr, sirviendo esos mismos modelos para el laboratorio y para tener una comunicación directa con el Periodoncista, encargado de arreglar el zenit.

Una vez aceptado el plan de tratamiento, se re- fiere la paciente con el especialista en Perio- doncia, con el fin de realizar cirugía plástica periodontal. Después de un mes y medio de ci- catrización y reposo de los tejidos, por instruc- ciones del Periodoncista, regresa a la consulta. En este caso en especial no se tuvo que desgas- tar ningún diente, ni siquiera se retiraron los restos de resina que tenía la paciente, cuando se intentó cerrar los diastemas, siendo uno de los principales motivos de la paciente el colo- carse LumineersTM. El tratamiento se programó en dos citas. Si se hubiera tenido que preparar los dientes para carillas de forma convencio- nal, tomar impresiones y colocar provisionales, probablemente hubiera tomado de 2 a 3 horas, pero al realizar esta técnica, únicamente se em- pleó media hora, aproximadamente.

Es importante señalar que a nivel de la papila dental, muchos de los dientes anteriores tie- nen una convexidad muy acentuada en el ter- cio cervical, la cual tiene que ser disminuida o desgastada con una fresa de flama alargada, de diamante de grano mediano, ya que si no se

Fotografía 5. Desgaste de las convexidades pronunciadas.

desgasta, la carilla tiende a fracturarse o podría quedar dicha convexidad sin cubrirse por la por- celana. También es importante señalar que si los dientes tienen bordes agudos o desgastes, éstos se deberán redondear, con el fin de lograr un

mejor asentamiento de la carilla (Fotografía 5). Con los modelos de estudio se elaboró una cu- charilla individual. La paciente está lista para tomar las impresiones. Otra ventaja de colocar estas carillas es que no se requiere de hilo re- tractor.

Para garantizar buenos resultados uno de los requisitos del laboratorio es tener excelentes impresiones. La técnica de impresión se rea- liza en dos tiempos. En este caso el material de elección es el Polivinilsiloxano ImprintTM II PentaTM Heavy Body de 3MESPE® (Fotografía

Fotografía 6. Polivinilsiloxano pesado.

Fotografía 7. Máquina mezcladora automática.

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6). Se coloca el material en la máquina dispen- sadora dispensadora PentamixTM3 (Fotografía 7), que garantiza una mezcla homogénea y la dosificación exacta, siendo éstos dos de los principales requisitos cuando se mezclan los materiales de impresión.

El material se coloca en la cucharilla prefabri-

Fotografía 8. Impresión con el polivinilsiloxano pesado.

Fotografía 9. Impresión final con el polivinilsiloxano ligero

cada, a la cual se le hicieron perforaciones y se le puso un adhesivo; una vez que se distribuye en la cucharilla el material pesado, se hace uso de un plástico como espaciador, para que no entre el material en los espacios interproxima- les (Fotografía 8).

Después de endurecer el material por tres mi- nutos y medio, se le retira el plástico y se co- loca el polivinilsiloxano ligero; después de endurecer, se retira la cucharilla y si s sigue la técnica se obtiene una impresión con calidad (Fotografía 9), lista para vaciarla después de 30 minutos y hasta 14 días como máximo.

Se despide a la paciente con la ventaja de no

Fotografía 10. Resina de cementación de carillas.

tener que colocar provisionales y se le cita en 10 días para realizar la colocación de las cari- llas. Para la cementación de carillas el cemento de elección es RelyXTM Veneer de 3M ESPE® (Fotografía 10).

Prueba de la carilla de Porcelana.

Una de las técnicas convencionales para probar las carillas, es la colocación en su superficie interna glicerina soluble en agua; esto permite verificar si hay coincidencia cromática, debido a que la glicerina tiene valores de refracción de la luz similares al agente resinoso de cementa- ción traslúcido. Además facilita la comprobación del ajuste de la carilla, limitando los riesgos de fractura durante la prueba.16 Esa técnica fue sus- tituida por los cementos de carillas, los cuales tienen cementos de prueba.17

Las pastas de prueba RelyX Try-In son utilizadas para guiar al Dentista en la selección del tono requerido para la cementación final con el ce- mento RelyX Veneer. Los tonos de las pastas de prueba están específicamente formulados para igualar el tono final polimerizado del cemento RelyX Veneer. Esta parte del proceso es crítico, con el fin de asegurar que el resultado estético final esperado, será obtenido.

Históricamente muchos sistemas no han dado la adecuada exactitud de tonos entre las pastas de prueba y el tono de su cemento polimeriza- do correspondiente, lo que suele derivar en un resultado final inadecuado.

Las pastas de prueba RelyX Try-In son solubles en agua para una fácil limpieza y remoción de la misma del diente, así como de los residuos de la superficie de la carilla. El componente primario de la pasta de prueba RelyX Try-In es

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resina polietilen-glycol (PEG). También utiliza un relleno de zirconio/sílica, con una carga de aproximadamente el 10% por peso, para modi- ficar las propiedades de manejo y de tonalidad. Se han agregado pigmentos para permitir una selección adecuada de tonos. El polietilen-glycol ofrece una completa solubilidad en agua, así co- mo la habilidad de formular las propiedades de manejo y el tono necesario en la pasta de prueba. Las pastas de prueba están disponibles en los mismos 6 tonos que el cemento RelyX Veneer. Al realizar la prueba de cementado, el paciente

Fotografía 11. Prueba de cementado.

podrá observar el color final de las carilla, tal como quedarán al cementarse. También podrá observar la forma, tamaño, posición, línea de sonrisa, zenit, etc. Al lograr la satisfacción to- tal del paciente, se procede al cementado (Fo- tografía 11).

Cemento para la carilla.

El cemento Relyx Veneer es un material de cementación permanente a base de resinas de metacrilato. Está compuesta de bisfenol-A-digly- cidileter dimetacrilato (BisGMA) y el polímero trietilen glicol dimetacrilato (TEGDMA). Se uti- lizan materiales de relleno de zirconia/sílica y vapor de sílica para impartir radiopacidad, re- sistencia al desgaste y fuerza física. La carga de relleno es de aproximadamente 66% por peso. El tamaño promedio de partícula para el material de relleno es aproximadamente 0.6μ. El cemen- to es fotopolimerizable; debe ser polimerizado por la exposición a la luz visible, en un rango de longitud de onda de 400-500 nm.

La mayoría de las carillas cerámicas y de resina, son lo suficientemente delgadas y traslúcidas,

Fotografía 12. Asentamiento de todas las carillas.

para permitir una adecuada penetración de luz a través de la carilla y así polimerizar el ce- mento por completo.
El cemento RelyX Veneer se encuentra disponi- ble en 6 tonos. Las propiedades estéticas, tonos y opacidades fueron determinados a través de datos extensivos de dentistas y laboratorios. Los tonos son descritos en ambas referencias, una referencia VITATM y una referencia de color ba- sada en la preferencia de los clínicos para una deseada descripción de tonos. Los tonos dispo- nibles se encuentran listados abajo.

• Translúcido.
• BO.5/Blanco.
• Blanco Opaco.
• A1/Amarillo Claro.
• A3 Opaco/Amarillo Opaco.
• A5/Obscuro.
RelyX Veneer ofrece altas fuerzas físicas, radio- pacidad, alta resistencia al desgaste, alta fuerza adhesiva, grosor de la película bajo, y en el par- ticular punto de vista de quien esto escribe, lo que más satisface del sistema es su viscosidad, lo cual favorece el asentamiento de las carillas, que no se desplazan después de ser colocadas y antes de polimerizarlas.
Después de realizar la prueba de cementado, se limpian las carillas con ScotchbondTMEtchant (Ácido fosfórico al 35%) por 15 segundos, luego se enjuagan y secan; después se graban con áci- do fluorhídrico por 15 segundos, posteriormente se lavan con agua por 15 segundos y se puede contrarrestar el ácido con bicarbonato de sodio. Hecho lo anterior las carillas se impregnan con RelyxTM Ceramic Primer (silano), el cual se deja reposar hasta el momento de su cementación, en que se seca el silano y se coloca una capa de Ad- perTM Single Bond Plus; el cual no se polimeriza.

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Posteriormente, se limpian los dientes con piedra pómez y luego se enjuagan. Recientemente se ha revelado que las resinas pueden unirse me- jor al esmalte. Anteriormente no se tomaba en cuenta la presencia de áreas desfavorables para proveer traba micromecánica para los sistemas adhesivos, como aquellas zonas que muestran patrones de grabado tipo III, circunstancia que puede alcanzar a la mitad del área que es gra- bada y que se ha imputado a la presencia de áreas del esmalte carentes de un ordenamiento coordinado de sus prismas, o al manejo des- preocupado de la técnica, entre otras muchas teorías. Sin embargo, recientemente se ha re- velado que ello en realidad obedece a que los depósitos orgánicos en la superficie adamantina impiden lograr un acondicionamiento apropiado, y que al eliminarlos con hipoclorito de sodio al 5.25% durante un minuto (desproteinización del esmalte), antes del ya clásico acondicionamiento con ácido fosfórico, se logra disminuir osten- siblemente el área que ocupan los patrones de tipo III. Vale decir que se incrementa la superfi- cie realmente microrretentiva del esmalte, y por ende su adhesividad 18. Ello abre un potencial de beneficios adicionales aún insospechados al grabado ácido de Buonocuore. De acuerdo a lo antes mencionado, en la actualidad se reco- mienda la desproteinización del esmalte, siendo ésta otra de las tantas ventajas de no desgastar esmalte. Se aplica hipoclorito de sodio al 5.25% durante un minuto en el esmalte donde se van a colocar las carillas, generando esto casi el doble de adhesión; después se lava con agua destilada y enseguida se graban todas las pie- zas con ScotchbondTMEtchant (Ácido fosfórico al 35%) por 15 segundos. Se enjuaga por 10 segundos, secando generosamente el esmalte. Luego se colocan dos capas consecutivas AdperTM Single Bond Plus al esmalte; estas capas no se polimerizan al realizar esta técnica de carillas delgadas. Se adelgaza el adhesivo aplicando un chorro de aire suave durante cinco segundos, evaporando así los solventes, y se colocan to- das las carillas al mismo momento, con el fin de asegurarnos que estén todas asentadaLa ventaja de usar RelyXTM Veneer de 3M ESPE® (Fotografía 12), es que esta resina de cementación, permite que tenga buena adhesión, ya que al llevarlas a su lugar no se despegan antes de polimerizarlas; el cemento tampoco se escurre y es muy fácil de asentar y retirar el excedente.

Estas características del cemento permiten rea- lizar esta técnica de cementado, después reti-

ro el excedente de resina de cementación con un pincel impregnado de glicerina y un hilo dental entre los dientes y posteriormente rea- lizar una polimerización lenta con la lámpara EliparTM S10 LED por tres segundos. Se retira el resto del excedente con instrumentos, lijas y seguetas de aluminio; después se polimeriza por 30 segundos en cervical y 30 segundos en incisal, checando antes del pulido la oclusión y retirando los puntos prematuros de contacto con fresas de diamante fino. Finalmente se pule con tiras y discos de terminado y pulido Sof- LexTM de 3M ESPE®.

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Fotografía 13. Desgaste del borde de la carilla.

Se recomienda realizar el desgaste del borde de las carillas por vestibular y cervical después de 24 horas, con fresa de grano fino, con el fin de eliminar el sobrecontorneo. Esto es para evitar retención del Biofilm, y por consecuencia una irritación permanente de la encía marginal (Fotografía 13).

A todos los pacientes a quienes se les realiza tratamiento estético sin excepción, se les debe indicar el uso del guarda oclusal de uso noc-

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Fotografía 14. Carillas cementadas.

Fotografía 15. Caso terminado.

y otros componentes. Con esta composición se obtiene una vitrocerámica que tiene una reduci- da expansión térmica durante el procesamiento. Este material ofrece al ceramista la posibilidad de satisfacer exigencias altamente estéticas, ya que brinda cuatro grados de opacidad y traslu- cidez, que permite además crear restauraciones duraderas. En general, este material ofrece claras ventajas frente a las cerámicas convencionales. Así, por ejemplo, tiene mayor resistencia margi- nal, en comparación con las vitrocerámicas con- vencionales, impide que durante la manipulación del material se produzcan deslaminamientos, por lo que incluso las restauraciones muy finas se puedan trabajar sin problema alguno. Esto, hace posible que también se puedan fabricar carillas para dientes sin preparación, o con só- lo una mínima preparación. Otra ventaja es el efecto mimético que se alcanza, debido al ma- yor grado de traslucidez. En algunas situaciones clínicas sólo es posible una mínima preparación de los dientes, lo que no representa ningún problema con la vitrocerámica de disilicato de litio IPS e. Max, puesto que se puede inyectar en espesores de hasta 0.3 mm y aún así, todavía ofrece una dureza de 400 MPa.

Fotografía 18. Antes del tratamiento..

Fotografía 19. Después del tratamiento.

Fotografía 16. Antes del tratamiento.

Fotografía 17. Después del tratamiento.

turno. Por escrito se les da información sobre los cuidados que deban tener en su casa, tales como la higiene y sobre todo lo que no puede comer o masticar. Presentamos las fotografías del caso terminado (Fotografías 14, 15, 16 y 17).

Vitrocerámica de disilicato de litio IPS e. max® Press

La característica principal de la porcelana de LumineersTM es la dureza. Uno de los problemas que se tienen para elaborar carillas sin prepara- ción o mínima preparación es el alto costo que tienen en su elaboración. Por lo tanto ese costo correspondiente al laboratorio lo tenemos que reflejar al cobrarle al paciente. Se puede obte- ner mayor información en la página de inter- net www.denmat.com o www.lumineers.com. Ha sido el sueño de odontólogos y técnicos de laboratorio trabajar con un material que además de una óptima estabilidad, ofrezca también un elevado grado de estética. Con la vitrocerámica de disilicato de litio (LS2) IPS e. max® Press, ahora se dispone por primera vez de un mate- rial de estas características.

La alta dureza del material se alcanza a través de los cristales de disilicato de litio. El mate- rial está compuesto por cuarzo, dióxido de li- tio, óxido fosfórico, alúmina, óxido de potasio

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A continuación presentamos el caso clínico de otro paciente en el que se elaboraron 8 carillas con esta vitrocerámica, inclusive en el diente 23 se colocó una carilla sobre una corona con implante, sin eliminarla. (Fotografías 18 y 19).

Discusión

Con la evolucionar de las porcelanas las opcio- nes de tratamiento se han ampliado. Como ya se he mencionado, si en la actualidad se tienen una tasa de éxito del 95% a los 15 años, ahora con la técnica de desproteinización del esmal- te seguramente vamos a superar ese porcenta- je gracias a una mejor unión de la porcelana al esmalte.

En la experiencia del autor, en relación al em- pleo durante 8 años de esta técnica es mejor el no desgaste dental que realizar la técnica con- vencional. Durante ese tiempo no hemos teni- do descementación de las carillas, y solamente un caso de fractura de la restauración, debido, según refiere la paciente, al mal uso de misma. La enseñanza que ha dejado en quien esto es- cribe, de aprender ésta técnica, es el no pre- parar el diente para recibir carillas, o realizar un desgaste mínimo, así como el protocolo de cementación. Esto es congruente con la filoso- fía de invasión mínima, de respetar los tejidos, en este caso el dentario, teniendo que la meta principal es mejorar la calidad de vida a través de una salud oral duradera.

Personalmente recomendamos la porcelana Lu- mineers como primera opción, por los años que tiene en el mercado y el soporte de los estudios científicos reportados y como segunda opción la vitrocerámica de disilicato de litio IPS e. Max, lo cual requiere de un buen ceramista dental y habilidad del Odontólogo.

Conclusión

La técnica convencional de carillas exige en mu- chos casos la eliminación de una gran cantidad de substancia dental sana, lo cual no armoniza con el precepto de la conservación dental.

No obstante, las técnicas y materiales modernos hacen posible que sin preparación, o con míni- ma preparación se obtenga un resultado esté- ticamente atractivo y funcionalmente longevo. Mediante el uso de ayudas de orientación de diagnóstico, los odontólogos y técnicos dentales cuentan con los recursos necesarios para fabri- car carillas de cerámica mínimamente invasivas.

De esta manera, el paciente recibe un tratamiento estético muy fiel al modelo natural, que al mismo tiempo respeta todos los criterios funcionales.

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Correspondencia.

Dr. José de Jesús Cedillo Valencia

Coyoacán # 2790
C.P. 32300
Col. Margaritas
Cd. Juárez, Chihuahua drcedillo@prodigy.net.mx

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